Кветиапин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25мг, 60 шт

Фармакодинамика:
Механизм действия

Кветиапин является атипичным антипсихотическим препаратом. Кветиапин и его активный метаболит N-дезалкилкветиапин (норкветиапин) взаимодействует с широким спектром нейтротрансмиттерных рецепторов головного мозга.

Кветиапин и N-дезалкилкветиапин проявляют высокое сродство к 5НТ2-серотониновым рецепторам и D1- и D2-дофаминовым рецепторам головного мозга. Более высокая селективность к 5НТ2-серотониновым рецепторам чем к D2-дофаминовым рецепторам обуславливает основные клинические антипсихотические свойства препарата и низкую частоту развития экстрапирамидных побочных эффектов.

Кветиапин не обладает сродством к переносчику норадреналина и обладает низким сродством к 5HT1А в то время как N-дезалкилкветиапин проявляет высокое сродство к обоим. Ингибирование переносчика нарадреналина и частичный агонизм в отношении 5НТ1А-серотониновых рецепторов проявляемый метаболитом могут обуславливать антидепрессивное действие препарата.

Кветиапин и N-дезалкилкветиапин обладают высоким сродством к гистаминовым и α1-адренорецепторам и умеренным сродством по отношению к α2-адренорецепторам. Кветиапин не проявляет заметного сродства к мускариновым рецепторам в то время как его метаболит N-дезалкилкветиапин проявляет умеренное или высокое сродство к нескольким подтипам мускариновых рецепторов.

В стандартных тестах у животных кветиапин проявляет антипсихотическую активность. Удельный вклад метаболита N-дезалкилкветиапина в фармакологическую активность кветиапина не установлен.

Результаты изучения экстрапирамидных симптомов (ЭПС) у животных выявили что кветиапин вызывает слабую каталепсию в дозе эффективно блокирующей D2-дофаминовые рецепторы.

Кветиапин вызывает селективное уменьшение активности мезолимбических А10-дофаминергических нейронов в сравнении с А9-нигростриарными нейронами вовлеченными в моторную функцию. При приеме препарата кветиапина с титрованием дозы при шизофрении частота ЭПС и сопутствующего применения М-холиноблокаторов была сопоставима с таковой при прием плацебо.

Препарат хорошо переносится при приеме в рекомендованных дозах в том числе пожилыми пациентами. В плацебо-контролируемых исследованиях у пожилых пациентов с деменцией при применении кветиапина частота цереброваскулярных осложнений не превышала таковые в группе плацебо.

Препарат эффективен в отношении как позитивных так и негативных симптомов шизофрении. Кветиапин проявляет эффективность в качестве монотерапии при маниакальных эпизодах от умеренной до выраженной степени тяжести. Данные о длительном применении препарата для профилактики последующих маниакальных и депрессивных эпизодов отсутствуют.

Данные по применению кветиапина в комбинации с вальпроатами или препаратами лития при маниакальных эпизодах от умеренной до выраженной степени ограничены однако комбинация в целом хорошо переносилась частота ЭПС и сопутствующего применения М-холиноблокаторов сопоставима с таковой при применении плацебо.

Кветиапин эффективен в дозах 300 мг и 600 мг у пациентов с биполярным расстройством I и II типа от умеренной до выраженной степени тяжести. При этом эффективность препарата в дозе 300 мг и 600 мг сопоставима. Кветиапин эффективен у пациентов с шизофренией и манией при приеме препарата 2 раза в сутки несмотря на то что период полувыведения равен приблизительно 7 часам.

Воздействие кветиапина на 5НТ2- и D2-рецепторы продолжается до 12 часов после приема препарата.

В клиническом исследовании у пациентов с депрессивными эпизодами в структуре биполярного расстройства I и II типа применение кветиапина в дозе 300 мг в сутки с большей эффективностью по сравнению с плацебо уменьшал общий балл по шкале депрессии MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга). В 4 дополнительных клинических исследованиях кветиапина продолжительностью 8 недель у пациентов с умеренными и тяжелыми депрессивными эпизодами в структуре биполярного расстройства кветиапин в дозах 300 мг и 600 мг показат большую эффективность по сравнению с плацебо: среднее улучшение баллов шкалы MADRS и улучшение состояния по общим баллам MADRS (не менее 50%) по сравнению с начальными значениями.

В краткосрочном (9-недельном) исследовании у пациентов без деменции в возрасте от 66 до 89 лет с большим депрессивным расстройством кветиапин в дозах от 50 мг до 300 мг (дозу подбирали с учетом клинического ответа среднесуточная доза составила 160 мг) уменьшал симптомы депрессии по сравнению с плацебо.

Частота ЭПС и увеличения массы тела у стабильных пациентов с шизофренией не возрастает при длительной терапии препаратом.

В исследованиях большого депрессивного расстройства по критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.)) не наблюдали повышения риска суицидального поведения и суицидального мышления при приеме препарата по сравнению с плацебо.

При применении кветиапина в дозе 75-750 мг в сутки по сравнению с плацебо не выявлено различий по частоте возникновения случаев экстрапирамидной симптоматики и по сопутствующему использованию антихолинергических препаратов. Кветиапин не вызывает длительного повышения концентрации пролактина в плазме крови. Не выявлено различий в концентрации пролактина при использовании кветиапина или плацебо в фиксированной дозе.

При применении кветиапина в дозах до 800 мг/сутки для лечения маниакальных эпизодов от умеренной до выраженной степени тяжести как в монотерапии так и в комбинации с препаратом лития или вальпроатом семинатрия частота ЭПС и сопутствующего применения М-холиноблокаторов была сопоставима с таковой при приеме плацебо.

В двух краткосрочных (6-ти недельных) исследованиях комбинированной терапии депрессивного эпизода кветиапином в дозе 150 мг/сутки и 300 мг/сутки с амитриптилином бупропионом циталопрамом дулоксетином эсциталопрамом флуоксетином пароксетином сертралином или венлафаксином у пациентов с субоптимальным ответом на монотерапию антидепрессантом показало улучшение симптомов депрессии по шкале MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга) (среднеквадратичное изменение 2-33 балла) по сравнению с монотерапией антидепрессантом.

Фармакокинетика:
Кветиапин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи существенно не влияет на биодоступность кветиапина. Максимальная концентрация кветиапина и N-дезалкилкветиапина в плазме крови достигается приблизительно через 6 часов после приема препарата. Равновесная молярная концентрация активного метаболита N-дезалкилкветиапина составляет 35% от таковой кветиапина.

Фармакокинетика кветиапина и N-дезалкилкветиапина линейная и носит дозозависимый характер при приеме препарата в дозе до 800 мг один раз в сутки.

При приеме препарата один раз в сутки в дозе эквивалентной суточной дозе препарата принимаемой за два приема наблюдали сходные площади под кривой зависимости "концентрации от времени" (AUC) но максимальная концентрация в плазме (Сmах) была на 13% меньше. Величина AUC метаболита N-дезалкилкветиапина была на 18% меньше.

Исследования влияния приема пищи на биодоступность кветиапина показали что прием пищи с высоким содержанием жиров приводит к статистически значимому увеличению Сmах и AUC для препарата - приблизительно на 50% и 20% соответственно. Прием пищи с низким содержанием жиров не оказывал значимого влияния на Сmах и AUC кветиапина. Приблизительно 83% кветиапина связывается с белками плазмы крови.

Метаболизируется в печени. Установлено что CYP3A4 является ключевым ферментом метаболизма кветиапина опосредованного цитохромом Р450. N-дезалкилкветиапин образуется при участии изофермента CYP3A4.

Кветиапин и некоторые его метаболиты (включая N-дезалкилкветиапин) обладают слабой ингибирующей активностью по отношению к изоферментам цитохрома Р450 1А2 2С9 2С19 2D6 и 3А4 но только в концентрациях в 5-50 раз превышающих концентрации наблюдаемые при обычно используемой эффективной дозе 300-800 мг в сутки.

Основываясь на результатах in vitro не следует ожидать что одновременное применение кветиапина с другими препаратами приведет к клинически выраженному ингибированию метаболизма других лекарственных средств опосредованного цитохромом Р450.

По данным исследований взаимодействия у здоровых добровольцев применение кветиапина в дозе 25 мг и кетоконазола вызывало 5-8-кратное увеличение показателя AUC кветиапина. Исходя из этих данных одновременное применение кветиапина с ингибиторами CYP3A4 противопоказано.

Период полувыведения кветиапина и N-дезалкилкветиапина составляет около 7 и 12 часов соответственно. В среднем менее 5% молярной дозы фракции свободного кветиапина и N-дезалкилкветиапина не подвергается метаболизму и выводится из плазмы в неизмененном виде почками или кишечником. Приблизительно 73% кветиапина выводится почками и 21% через кишечник. Кветиапин активно метаболизируется в печени менее 5% кветиапина не подвергается метаболизму и выводится в неизменном виде почками или через кишечник.

Различий фармакокинетических показателей у мужчин и женщин не наблюдается.

Средний клиренс креатинина (КК) у пожилых пациентов на 30-50% меньше чем у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

Средний плазменный клиренс кветиапина меньше приблизительно на 25% у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК<30 мл/мин/173 м2) но индивидуальные показатели клиренса находятся в пределах значений выявленных у здоровых добровольцев.

У пациентов с печеночной недостаточностью (компрессированный алкогольный цирроз) средний плазменный клиренс кветиапина снижен приблизительно на 25%. Поскольку кветиапин интенсивно метаболизируется в печени у пациентов с печеночной недостаточностью возможно повышение плазменной концентрации кветиапина что требует коррекции дозы.

Показания:
- Шизофрения.

- маниакальные эпизоды в структуре биполярного расстройства;

- депрессивные эпизоды от средней до выраженной степени тяжести в структуре биполярного расстройства.

Кветиапин не показан для профилактики маниакальных и депрессивных эпизодов.
Противопоказания:
- Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;

- дефицит лактазы непереносимость лактозы глюкозо-галактозная мальабсорбция;

- одновременное применение с ингибиторами изоферментов цитохрома Р450 включая противогрибковые средства - производные азола эритромицин кларитромицин нефадозон ингибиторы ВИЧ-протеазы (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами");

- психозы у пациентов пожилого возраста страдающих деменцией.

Несмотря на то что эффективность и безопасность препарата у детей и подростков в возрасте 10-17 лет изучалась в клинических исследованиях применение препарата у пациентов в возрасте до 18 лет не показано.

С осторожностью:
У пациентов с печеночной недостаточностью эпилепсией и эпилептическими припадками (в анамнезе) сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями или другими состояниями предрасполагающими к артериальной гипотензии пациенты имеющие факторы риска развития инсульта или аспирационной пневмонии пожилой возраст одновременное применение с препаратами увеличивающими интервал QT (в том числе с нейролептиками) пациенты с врожденным синдромом удлинения интервала QT с застойной сердечной недостаточностью гипертрофией миокарда гипокалиемией или гипомагниемией комбинация с препаратами обладающими угнетающим действием на ЦНС или алкоголем.

Беременность и лактация:
Безопасность и эффективность кветиапина у беременных женщин не установлены. На основании имеющихся данных невозможно сделать однозначный вывод о токсичности кветиапина в первом триместре беременности исследования на животных показали наличие у кветиапина репродуктивной токсичности. Вследствие этого во время беременности препарат можно применять только в том случае если ожидаемая польза для женщины оправдывает потенциальный риск для плода.

При применении антипсихотических препаратов в том числе кветиапина в третьем триместре беременности у новорожденных появляется риск развития побочных реакций разной степени выраженности и длительности включая ЭПС и/или синдром "отмены". Сообщалось о возбуждении гипертонии гипотонии треморе сонливости респираторном дистресс-синдроме или нарушениях при кормлении. В связи с этим необходимо тщательное наблюдение за состоянием новорожденных чьи матери применяли кветиапин в период беременности.

Опубликованы сообщения об экскреции кветиапина с грудным молоком однако степень экскреции кветиапина с женским молоком не известна. Необходимо прекратить кормление грудью во время приема препарата.

В экспериментальных исследованиях на животных не было выявлено мутагенного и кластогенного действия кветиапина. Для кветиапина в дозах менее 1/4 от максимальной рекомендованной дозы для человека (800 мг) эмбрио- и фетотоксические эффекты не установлены. Имеются данные об эмбриотоксичности кветиапина которая проявлялась при применении у крыс и кроликов в дозах эквивалентных одной-двум максимальным рекомендованным дозам для человека отмечено токсическое влияние кветиапина на организм беременных животных которое проявлялось в виде снижения массы тела самок и/или повышения смертности среди них. При введении кветиапина беременным самкам крыс в дозах эквивалентных трем максимальным рекомендованным дозам для человека отмечено повышение смертности потомства в пре- и постнатальные периоды. Выявлено отрицательное влияние кветиапина на фертильность крыс (снижение мужской фертильности псевдобеременность увеличение периода между двумя течками увеличение прекоитального интервала и уменьшение частоты наступления беременности).

Однако полученные данные не могут в полной мере быть перенесены на человека в связи с существующими специфическими отличиями в гормональном контроле репродукции.

Способ применения и дозы:
Внутрь 2-3 раза в сутки независимо от приема пищи.

Существуют различные схемы применения препарата врачу необходимо дать четкие указания пациенту по режиму дозирования.

Взрослые

Острые и хронические психозы включая шизофрению

Препарат назначают 2 раза в сутки. Суммарная суточная доза для первых 4 дней терапии - 50 мг (1 день) 100 мг (2 день) 200 мг (3 день) 300 мг (4 день).

Начиная с 4-го дня доза должна подбираться до эффективной дозировки обычно в пределах от 300 до 450 мг/сут.

В дальнейшем в случае необходимости коррекции дозы рекомендуется увеличение суточной дозы на 50-100 мг с интервалами в 2 дня.

В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости пациентом доза может варьировать в пределах от 150 до 750 мг/сут. Максимальная суточная доза кветиапина составляет 750 мг.

Лечение маниакальных эпизодов в структуре биполярного расстройства

Кветиапин применяется в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами обладающими нормотимическим действием. Препарат назначают 2 раза в сутки.

Суточная доза для первых 4 дней терапии составляет: 100 мг (1 день) 200 мг (2 день) 300 мг (3 день) 400 мг (4 день). В дальнейшем к 6-му дню терапии суточная доза препарата может быть увеличена до 800 мг.

Повышение суточной дозы не должно происходить быстрее чем на 200 мг в сутки. Суточную дозу разделяют на 2 приема.

В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости пациентом доза может варьировать в пределах от 200 до 800 мг/сут. Обычно эффективная доза составляет от 400 до 800 мг/сутки. Максимальная суточная доза кветиапина составляет 800 мг.

Лечение депрессивных эпизодов от средней до выраженной степени тяжести в структуре биполярного расстройства

Кветиапин назначают 1 раз в сутки на ночь. Суточная доза для первых 4-х суток терапии составляет: 1-й день - 50 мг 2-й день - 100 мг 3-й день - 200 мг 4-й день 300 мг. Рекомендуемая доза - 300 мг/сут. Максимальная суточная доза - 600 мг.

Антидепрессивный эффект кветиапина был подтвержден при использовании в дозе 300 и 600 мг в сутки. При краткосрочной терапии эффективность кветиапина в дозах 300 и 600 мг была сопоставимой.

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов начальная доза препарата составляет 25 мг/сут. Дозу следует увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффективной дозы которая вероятно будет меньше чем у молодых пациентов.

У пациентов пожилого возраста кветиапин (также как и другие нейролептики) следует применять с осторожностью особенно в начале терапии. Подбор эффективной дозы препарата у таких пациентов может быть медленнее а суточная терапевтическая доза ниже чем у молодых. Средний плазменный клиренс кветиапина у пожилых пациентов на 30-50% ниже по сравнению с молодыми.

Помимо этого у пациентов данной группы чаще встречаются заболевания печени почек нервной и сердечно-сосудистой системы а также наиболее часто назначается сопутствующее лечение.

Пациенты с почечной недостаточностью

Коррекции дозы не требуется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Кветиапин интенсивно метаболизируется в печени. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с печеночной недостаточностью особенно в начале терапии.

Рекомендуется начинать терапию кветиапином с дозы 25 мг/сут и увеличивать дозу ежедневно на 25-50 мг до достижения терапевтического эффекта.

Поддерживающая терапия

Для поддержания ремиссии целесообразно применять самую низкую дозу. Пациентов следует периодически исследовать с целью определения необходимости поддерживающей терапии.

Возобновление прерванного курса лечения у пациентов ранее получавших кветиапин

При возобновлении терапии менее чем через 1 неделю после отмены кветиапина прием препарата можно продолжать в дозе адекватной для поддерживающей терапии.

При возобновлении терапии у пациентов которые не получали кветиапин больше 1 недели следует выполнять правила первоначального подбора дозы и установить эффективную дозу по клинической реакции пациента.

Побочные эффекты:
Самыми частыми побочными эффектами (≥10%) кветиапина являются сонливость головокружение головная боль сухость во рту синдром "отмены" повышение концентрации триглицеридов общего холестерина (главным образом холестерина и липопротеидов низкой плотности) снижение концентрации липопротеидов высокой плотности увеличение массы тела снижение концентраций гемоглобина и экстрапирамидные симптомы.

Как и в случае применения других антипсихотических средств во время приема кветиапина отмечены обморок злокачественный нейролептический синдром лейкопения нейтропения увеличение массы тела и периферические отеки.

Нежелательные явления наблюдаемые при приеме кветиапина и классифицированные по системам организма перечислены в следующем порядке: очень часто (≥1/10); часто (<1/10 и ≥ 1/100); нечасто (<1/100 и ≥1/1000); редко (<1/1000 и ≥1/1000); очень редко (<1/10 000) неуточненной частоты /невозможно установить частоту по имеющимся данным).

Со стороны системы кроветворения: очень часто - снижение концентрации гемоглобина; часто - лейкопения снижение количества нейтрофилов эозинофилия; нечасто - тромбоцитопения снижение количества тромбоцитов анемия; редко - агранулоцитоз; очень редко - нейтропения.

Со стороны эндокринной системы: часто - повышение концентрации пролактина в сыворотке крови снижение концентрации общего и свободного Т4 в крови снижение концентрации общего Т3 в крови повышение концентрации ТТГ в крови; нечасто - снижение концентрации свободного Т3 в крови; очень редко - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны обмена веществ: очень часто - повышение концентрации триглицеридов в сыворотке крови общего холестерина (в основном за счет липопротеидов низкой плотности) снижение концентрации липопротеидов высокой плотности увеличение массы тела (преимущественно на первых неделях лечения); часто - гипергликемия или декомпенсация сахарного диабета повышение аппетита; нечасто - сахарный диабет гипонатриемия.

Со стороны ЦНС и психики: очень часто - головокружение сонливость головная боль экстрапирамидные симптомы; часто - дизартрия синкопальные состояния необычные и кошмарные сновидения суицидальные мысли и поведение повышение аппетита; нечасто - обморок судороги депрессия поздняя дискинезия синдром "беспокойных ног"; редко - злокачественный нейролептический синдром (гипертермия мышечная ригидность измененный ментальный статус лабильность вегетативной нервной системы повышение активности креатинфосфокиназы) сомнамбулизм и другие расстройства связанные со сном.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - тахикардия ортостатическая гипотензия ощущение сердцебиения повышение артериального давления; нечасто - брадикардия удлинение интервала QT на ЭКГ; редко - венозная тромбоэмболия.

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка; нечасто - ринит фарингит.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - сухость во рту; часто - рвота запор диспепсия; нечасто - дисфагия; редко - непроходимость кишечника/ илеус панкреатит желтуха гепатит.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - сексуальная дисфункция; редко - приапизм (болезненная эрекция) галакторея нарушения менструального цикла.

Аллергические реакции: нечасто - кожная сыпь реакции гиперчувствительности; очень редко - ангионевротический отек синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения.

Со стороны почек и мочевыводящей системы: нечасто - задержка мочи.

Со стороны иммунной системы: нечасто - реакции гиперчувствительности; очень редко - ангионевротический отек синдром Стивенса-Джонсона.

Лабораторные показатели: очень часто - гиперхолестеринемия гипертриглицеридемия; часто - повышение активности "печеночных" трансаминаз (преимущественно АЛТ) повышение активности у-глутамилтрансферазы гипергликемия ; нечасто - снижение концентрации общего и свободного тироксина (в первые 4 недели) а также концентрации общего и реверсивного трийодтиронина (только при приеме высоких доз кветиапина); редко - повышение активности креатинфосфокиназы.

Прочие: часто - синдром "отмены"; часто - астения периферические отеки лихорадка повышенное потоотделение; редко - злокачественный нейролептический синдром боль в пояснице боль в грудной клетке субфебрилитет миалгия сухость кожи ослабление зрения; очень редко - рабдомиолиз; частота неизвестна - синдром "отмены" у новорожденных.

Удлинение интервала QT желудочковая аритмия внезапная смерть остановка сердца и двунаправленная желудочковая тахикардия считаются побочными эффектами присущими нейролептикам.

Частота экстрапирамидных симптомов (ЭПС) в краткосрочных клинических исследованиях у взрослых пациентов с шизофренией и манией в структуре биполярного расстройства сопоставима в группе кветиапина и плацебо (пациенты с шизофренией:78% в группе кветиапина и 80% в группе плацебо; мании в структуре биполярного расстройства: 112% в группе кветиапина и 114% в группе плацебо). Частота ЭПС в краткосрочных клинических исследованиях у взрослых пациентов с депрессией в структуре биполярного расстройства в группе кветиапина составила 89% в группе плацебо - 38%. При этом частота отдельных симптомов ЭПС (таких как акатизия экстрапирамидные расстройства тремор дискинезия дистония беспокойство непроизвольные сокращения мышц психомоторное возбуждение и мышечная ригидность) как правило была низкой и не превышала 4% в каждой из групп. В долгосрочных исследованиях кветиапина при шизофрении и биполярном расстройстве у взрослых частота ЭПС была сопоставима в группах кветиапина и плацебо.

На фоне терапии кветиапином может отмечаться дозозависимое снижение концентрации гормонов щитовидной железы. Частота потенциально клинических значимых изменений концентрации гормонов щитовидной железы в краткосрочных клинических исследованиях для общего Т4 составила 34% в группе кветиапина и 06% в группе плацебо; для свободного Т4 - 07% в группе кветиапина против 01% в группе плацебо; для свободного Т3 - 02% в группе кветиапина против 00% в группе плацебо. Изменение ТТГ отмечено с частотой 32% в группе кветиапина и 27% в группе плацебо. В краткосрочных клинических исследованиях монотерапии частота потенциально клинически значимых изменений Т3 и ТТГ составила 00% в группе кветиапина и плацебо а для Т4и ТТГ составила 01 % по сравнению с группой плацебо-00% . Данные изменения как правило не связаны с клинически выраженным гипотиреозом. Максимальное снижение общего и свободного Т4 зарегистрировано на 6-й неделе терапии кветиапином без дальнейшего снижения концентрации гормонов при длительном лечении. Практически во всех случаях концентрация общего и свободного Т4 возвращалась к исходному уровню после прекращения терапии кветиапином независимо от длительности лечения. Концентрация тирозинсвязывающего глобулина при измерении у 8 пациентов оставалась неизменной.

Передозировка:
Сообщалось о летальном исходе при приеме 136 мг кветиапина у пациента участвовавшего в клиническом исследовании а также о летальном исходе после приема 6 г кветиапина при постмаркетинговом наблюдении за применением препарата.

В то же время описан случай приема кветиапина в дозе превышающей 30 г без летального исхода.

Имеются сообщения о крайне редких случаях передозировки кветиапином приводивших к увеличению интервала QTc смерти или коме.

У пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе риск развития побочных эффектов при передозировке может увеличиваться (см. раздел "Особые указания").

Симптомы отмеченные при передозировке в основном были следствием усиления дозозависимых побочных эффектов препарата таких как сонливость и седация тахикардия и снижение артериального давления.

Лечение: специфического антидота не существует. В случаях тяжелой интоксикации следует помнить о возможности передозировки несколькими лекарственными препаратами. Рекомендуется проводить мероприятия направленные на поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации. Опубликованы сообщения о разрешении тяжелых нежелательных эффектов со стороны центральной нервной системы в том числе комы и делирия после внутривенного введения физостигмина (в дозе 1-2 мг) под постоянным контролем ЭКГ.

В случае возникновения рефрактерной гипотензии при передозировке кветиапином лечение осуществляется путем внутривенного введения жидкости и/или симпатомиметических препаратов (не следует назначать эпинефрин и допамин т.к. стимуляция β-адренорецепторов может вызвать усиление гипотензии на фоне блокады α-адренорецепторов кветиапином).

Промывание желудка (после интубации если пациент без сознания) и применение активированного угля и слабительных средств может способствовать выведению неабсорбированного кветиапина. однако эффективность этих мер не изучена. Необходимо тщательное медицинское наблюдение до улучшения состояния пациента.

Взаимодействие:
Требуется особая осторожность при назначении кветиапина в сочетании с другими препаратами действующими на ЦНС а также с алкоголем.

Результаты исследования in vitro показали что кветиапин и 9 его метаболитов in vivo являются слабыми ингибиторами метаболических процессов опосредованных изоферментами системы цитохрома Р450 (CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 и CYP3A4). CYP3A4 является главным ферментом осуществляющим опосредованный Р450 метаболизм кветиапина.

Влияние других лекарственных средств на кветиапин

Фенитоин: одновременное применение кветиапина с фенитоином приводит к повышению клиренса кветиапина в плазме т.к. фенитоин индуцирует изофермент CYP3A4 цитохрома Р450. Сочетание кветиапина (по 250 мг 3 раза/сут.) и фенитоина (по 100 мг 2 раза/сут.) в 5 раз повышало средний клиренс кветиапина после приема внутрь.

Для коррекции симптомов шизофрении у пациентов получающих одновременно кветиапин и фенитоин могут потребоваться повышенные дозы кветиапина или других индукторов микросомальных ферментов печени (в т.ч. карбамазепина барбитуратов рифампицина ГКС). В этих случаях требуется осторожность при отмене фенитоина и/или переходе на вальпроевую кислоту которая не обладает фермент-индуцирующими свойствами.

Карбамазепин: одновременное применение кветиапина с карбамазепином значительно повышает клиренс кветиапина что ведет к снижению системной экспозиции кветиапина. Вследствие такого взаимодействия может потребоваться применение более высоких доз кветиапина. В фармакокинетическом исследовании с многократным приемом кветиапина до или одновременно с карбамазепином показано значительное повышение клиренса кветиапина и соответственно уменьшение AUC в среднем на 13% по сравнению с приемом кветиапина без карбамазепина. У некоторых пациентов снижение AUC было еще более выраженным.

Ингибиторы CYP3A4: одновременное применение кветиапина с кетоконазолом (по 200 мг/сут. в течение 4 дней) мощным ингибитором изофермента CYP3A4 снижает клиренс кветиапина после приема внутрь на 84% в результате чего концентрация кветиапина в плазме крови повышается. При одновременном применении кветиапина с кетоконазолом другими ингибиторами изоферментов цитохрома Р450 (включая противогрибковые средства - производные азола (в том числе итраконазол флуконазол) макролидными антибиотиками (в том числе эритромицин) следует корригировать дозу кветиапина.

Циметидин: ежедневное регулярное применение циметидина (по 400 мг 3 раза/сут.) в течение 4 дней) который является неспецифическим ингибитором ферментов приводило к 20%-ному снижению среднего клиренса кветиапина (по 150 мг 3 раза/сут.) из плазмы крови после приема внутрь. При одновременном применении кветиапина с циметидином нет необходимости изменять дозу первого.

Тиоридазин: тиоридазин (по 200 мг 2 раза/сут.) на 65% повышал клиренс кветиапина (по 300 мг 2 раза/сут.) из плазмы крови после приема внутрь.

Рисперидон и галоперидол: одновременное применение кветиапина (по 300 мг 2 раза/сут.) с галоперидолом (по 75 мг 2 раза/сут.) или рисперидоном (по 3 мг 2 раза/сут.) не изменяло фармакокинетику кветиапина в равновесном состоянии.

Флуоксетин и имипрамин: одновременное применение кветиапина (по 300 мг 2 раза/сут.) с антидепрессантом и ингибитором CYP3A4 и CYP2D6 флуоксетином (по 60 мг 1 раз/сут.) или известным ингибитором CYP2D6 имипрамином (по 75 мг 2 раза/сут.) не изменяло равновесную фармакокинетику кветиапина.

Влияние кветиапина на другие лекарственные средства

Феназон: многократное ежедневное введение кветиапина (до 750 мг/сут.) при 3-кратном приеме) не вызывало клинически значимых изменений клиренса феназона или его метаболитов. Это свидетельствует о том что кветиапин не обладает существенным угнетающим действием на печеночные ферменты участвующие в метаболизме феназона опосредованном цитохромом Р450.

Литий: одновременное применение кветиапина (по 250 мг 3 раза/сут.) с литием не влияло на какие-либо фармакокинетические параметры лития в равновесном состоянии.

Лоразепам: средний клиренс лоразепама после приема внутрь (однократной дозы 2 мг) снижался на 20% во время приема кветиапина (по 250 мг 2 раза/сут.).

Курение не влияло на клиренс кветиапина из плазмы крови.

Поскольку клинические исследования показали что кветиапин потенцирует когнитивные и моторные эффекты алкоголя у пациентов с психозами не следует принимать алкоголь во время курса лечения препаратом кветиапина.

В группах пациентов одновременно принимающих препараты кветиапина и вальпроевой кислоты были зафиксированы случаи более выраженной лейкопении и нейтропении по сравнению с группами монотерапии.

Фармакокинетическое взаимодействие кветиапина и препаратов применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях не изучалось.

Следует соблюдать осторожность при комбинированном применении кветиапина и препаратов удлиняющих интервал QTc в том числе: антиаритмические препараты класса 1А (например хинидин прокаинамид) или класса 3 (амиодарон соталол) антибиотики (например гатифлоксацин моксифлоксацин) или другие препараты удлиняющие интервал QTc (например пентамидин метадон). При применении кветиапина были зафиксированы случаи удлинения интервала QTc у пациентов с сопутствующими заболеваниями у пациентов принимающих лекарственные препараты вызывающие электролитный дисбаланс или увеличение QTc а также при передозировке кветиапина.

Особые указания:
Сонливость

Во время терапии кветиапином может отмечаться сонливость и связанные с ней симптомы например седативный эффект (см. раздел "Побочное действие"). В клинических исследованиях с участием пациентов с депрессией в структуре биполярного расстройства сонливость как правило развивалась в течение первых трех дней терапии. Выраженность этого побочного эффекта в основном была незначительной или умеренной.

При развитии выраженной сонливости или до уменьшения выраженности симптомов пациентам могут потребоваться более частые осмотры врача в течении 2 недель с момента возникновения сонливости. В некоторые случаях может потребоваться прекращение терапии препаратом.

Головокружение

Кветиапин может вызвать ортостатическую гипотензию и головокружение особенно в начальном периоде подбора дозы. Это чаще происходит у пожилых чем у молодых пациентов. Головокружение может увеличить риск случайных травм (падений) особенно у пожилых пациентов в связи с чем следует соблюдать осторожность.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Кветиапин следует с осторожностью применять у пациентов с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями цереброваскулярными заболеваниями головного мозга или другими состояниями предрасполагающими к артериальной гипотензии. На фоне терапии может возникать ортостатическая гипотензия особенно во время подбора дозы в начале терапии. При возникновении ортостатической гипотензии может потребоваться снижение дозы или более медленное ее повышение.

Венозная тромбоэмболия

На фоне приема нейролептиков отмечены случаи возникновения венозной тромбоэмболии. До начала терапии и во время терапии антипсихотическими препаратами в том числе кветиапином следует оценить факторы риска и принять профилактические меры.

Удлинение интервала QT

Не выявлено взаимосвязи между приемом кветиапина и стойким удлинением интервала QT. Однако удлинение интервала QT отмечалось при передозировке препаратом. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ранее отмечавшимся удлинением интервала QT следует соблюдать осторожность при применении кветиапина.

Также необходимо соблюдать осторожность при применении кветиапина одновременно с препаратами удлиняющими интервал QT другими нейролептиками особенно у лиц пожилого возраста у пациентов с синдромом врожденного удлинения интервала QT хронической сердечной недостаточностью гипертрофией миокарда гипокалиемией или гипомагниемией.

Дети и подростки

Кветиапин не показан для применения у детей и подростков до 18 лет в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности в данной популяции. По результатам клинических исследований некоторые побочные эффекты (повышение аппетита повышение концентрации пролактина в плазме крови и экстрапирамидные симптомы) у детей и подростков отмечались с большей частотой чем у взрослых.

Также отмечено повышение артериального давления а также изменение функции щитовидной железы не наблюдавшееся у взрослых.

Влияние на рост половое созревание умственное развитие поведенческие реакции при длительном (более 26 недель) применении кветиапина не изучалось. В плацебо-контролируемых исследованиях у детей и подростков с шизофренией и манией в структуре биполярного расстройства частота экстрапирамидных нарушений была выше при применении кветиапина чем плацебо.

Судороги

Не выявлено различий в частоте развития судорог у пациентов принимающих кветиапин или плацебо. Однако также как и при терапии другими антипсихотическими препаратами рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пациентов с наличием судорог в анамнезе.

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС)

Отмечено увеличение частоты возникновения ЭПС у взрослых пациентов с депрессией в структуре биполярного расстройства при приеме кветиапина по сравнению с плацебо.

Поздняя дискинезия

Существует вероятность увеличения риска развития поздней дискинезии при увеличении продолжительности лечения и общей кумулятивной дозы препарата Кветиапин. Тем не менее синдром может развиться и после относительно коротких курсов при низких дозах. Несмотря на то что распространенность поздней дискинезии выше среди пожилых пациентов особенно пожилых женщин невозможно предположить вероятность ее развития у различных пациентов.

Лечение антипсихотическими препаратами может подавить (частично подавить) симптомы и тем самым скрыть основной процесс. В случае возникновения признаков и симптомов поздней дискинезии следует рассмотреть вопрос о снижении дозы или отмене препарата.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром может быть связан с проводимым антипсихотическим лечением. Клинические проявления синдрома включают в себя гипертермию измененный ментальный статус мышечную ригидность лабильность вегетативной нервной системы увеличение уровня активности креатинфосфокиназы. В таких случаях необходимо отменить препарат и провести соответствующее лечение.

Тяжелая нейтропения

В клинических исследованиях монотерапии кветиапином нечасто отмечались случаи тяжелой нейтропении (содержание нейтрофилов <05 x 109/л) без инфекции. Сообщалось о развитии агранулоцитоза (тяжелой нейтропении ассоциировавшейся с инфекциями) у пациентов получавших кветиапин в рамках клинических исследований (редко) а также при пострегистрационном применении (в том числе с летальным исходом).

Большинство случаев выраженной нейтропении возникало через несколько месяцев после начала терапии препаратом. Не было выявлено дозозависимого эффекта. Лейкопения и/или нейтропения разрешалась после прекращения терапии кветиапином. Возможным фактором риска возникновения нейтропении является предшествующее сниженное количество лейкоцитов в крови и случаи лекарственно индуцированной нейтропении в анамнезе. Развитие агранулоцитоза отмечали у пациентов и без факторов риска. Необходимо учитывать возможность развития нейтропении у пациентов с инфекцией особенно в случае отсутствия очевидных предрасполагающих факторов или у пациентов с необъяснимой лихорадкой; данные случаи должны наблюдаться в соответствие с клиническими рекомендациями.

У пациентов с количеством нейтрофилов <1 x 109/л прием кветиапина следует прекратить. Пациента необходимо наблюдать для выявления возможных симптомов инфекции и контролировать содержание нейтрофилов (до превышения уровня 15 x 109/л).

Гипергликемия

На фоне приема кветиапина возможно развитие гипергликемии: повышение концентрации глюкозы крови натощак ≥ 126 мг/дл (≥70 ммоль/л) или глюкозы крови после приема пищи ≥ 200 мг/дл (≥111 ммоль/л) хотя бы при однократном определении или обострение сахарного диабета иногда сопровождающегося кетоацидозом или комой у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе.

Рекомендуется клиническое наблюдение за пациентами с сахарным диабетом и пациентами с факторами риска развития сахарного диабета. Необходим регулярный контроль массы тела и симптомов гипергликемии таких как полидипсия полиурия полифагия и слабость у пациентов принимающих нейролептики в том числе кветиапин.

Концентрация липидов в плазме

На фоне приема кветиапина возможно повышение концентрации триглицеридов и холестерина в плазме а также снижение липопротеидов высокой плотности.

Метаболические нарушения

Увеличение массы тела повышение концентрации глюкозы и липидов в крови у некоторых пациентов могут привести к ухудшению метаболического профиля что требует наблюдения. Возможно бессимптомное повышение (≥3 раз превышающее верхнюю границу нормы) показателей ACT АЛТ и ГГТ в плазме крови как правило обратимое на фоне продолжающегося приема кветиапина.

Масса тела

В результате проведенного 6 недельного плацебо-контролируемого клинического исследования кветиапина было отмечено более чем на 7% увеличение массы тела пациентов с шизофренией при применении кветиапина (23% группы кветиапина по сравнению с 6% группы плацебо) при монотерапии мании (21% группы кветиапина по сравнению с 7% группы плацебо) а в составе комбинированной терапии - 13% группы кветиапина по сравнению с 4% в группе плацебо. При лечении депрессии в составе биполярного расстройства отмечено увеличение массы тела у 8% пациентов получавших кветиапин по сравнению с группой плацебо 2%. В связи с этим необходим тщательный мониторинг массы тела пациентов.

Реакции внезапной отмены

При резкой отмене кветиапина могут наблюдаться следующие острые реакции (синдром "отмены"): тошнота рвота бессонница головная боль головокружение и раздражительность. Поэтому отмену препарата рекомендуется проводить постепенно в течение как минимум одной или двух недель.

Пожилые пациенты с деменцией

Кветиапин не показан для лечения психозов связанных с деменцией.

В рандомизированных исследованиях было показано что некоторые атипичные нейролептики примерно в 3 раза увеличивали риск развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с деменцией. Механизм данного увеличения риска не изучен.

Аналогичный риск увеличения частоты цереброваскулярных осложнений не может быть исключен для других антипсихотических лекарственных средств или других групп пациентов.

Кветиапин должен применяться с осторожностью у пациентов с риском развития инсульта. Анализ использования атипичных нейролептиков для лечения психозов связанных с деменцией у пожилых пациентов выявил повышение уровня смертности в группе пациентов получавших эти препараты по сравнению с плацебо. В двух 10-недельных плацебо-контролируемых исследованиях кветиапина у аналогичной группы пациентов (n = 710; средний возраст 83 года возрастной диапазон 56-99 лет) показано что уровень смертности в группе пациентов принимавших кветиапин составил 55% и 32% в группе плацебо. Причины летальных исходов соответствовали ожидаемым для данной популяции. Не выявлено причинно-следственной связи между лечением кветиапином и риском повышения смертности у пожилых пациентов с деменцией.

Нарушения со стороны печени

В случае развития желтухи прием препарата следует прекратить.

Дисфагия

Дисфагия и аспирация наблюдались при терапии кветиапином. Причинно-следственная связь между приемом препарата и развитием аспирационной пневмонии не установлена. Однако следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с высоким риском развития аспирационной пневмонии.

Запор и непроходимость кишечника

Запор является фактором риска непроходимости кишечника. На фоне применения кветиапина отмечали развитие запора и непроходимости кишечника включая случаи с летальным исходом у пациентов группы высокого риска непроходимости кишечника в том числе получающим сопутствующие препараты которые снижают моторику кишечника даже при отсутствии жалоб.

Панкреатит

Во время клинических исследований пострегистрационного применения были отмечены случаи развития панкреатита однако причинно-следственная связь не установлена. В пострегистрационных сообщениях были указаны данные в том числе являющиеся факторами риска развития панкреатита такие как повышение концентрации триглицеридов холелитиаз и употребление алкоголя.

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

У детей подростков и молодых людей (младше 24 лет) с депрессией другими психическими нарушениями антидепрессанты повышают риск возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения. Проведенный FDA метаанализ плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов обобщающий данные примерно 4400 детей и подростков и 7700 взрослых пациентов с психотическими расстройствами выявил повышенный риск суицидального поведения на фоне антидепрессантов по сравнению с плацебо у детей подростков и взрослых в возрасте до 25 лет (данный метаанализ не включал исследования где использовался кветиапин). Поэтому при назначении кветиапина и любых других антидепрессантов у молодых людей (в возрасте 18-24 лет) следует соотнести риск суицида и пользу от их применения.

Любое депрессивное расстройство само по себе увеличивает риск суицида. Данный риск сохраняется до момента наступления выраженной ремиссии. По данным клинического опыта риск суицида может повышаться на ранних стадиях наступления ремиссии. Другие психотические расстройства при которых назначается кветиапин также связаны с повышенным риском суицидальных событий. Кроме того такие состояния могут быть коморбидными с депрессивным эпизодом. Поэтому во время лечения за всеми пациентами должно быть установлено наблюдение с целью раннего выявления нарушений или изменений поведения а также суицидальных наклонностей. При резком прекращении терапии кветиапином следует принимать во внимание риск суицида. Пациенты с суицидальными событиями в анамнезе а также пациенты высказывающие суицидальные мысли перед началом терапии относятся к группе повышенного риска и должны тщательно мониторироваться в процессе лечения. По данным клинических исследований у пациентов суицид возникал в 30% случаев приема кветиапина против 0% в группе плацебо у лиц младше 25 лет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Применение Кветиапина в комбинации с сильными индукторами микросомальных ферментов печени такими как карбамазепин и фенитоин способствует снижению концентрации кветиапина в плазме крови и может уменьшать эффективность терапии кветиапином. Назначение кветиапина пациентам получающим индукторы микросомальных ферментов печени возможно лишь в том случае если ожидаемая польза от терапии кветиапином превосходит риск связанный с отменой препарата-индуктора микросомальных ферментов печени. Изменение дозы препаратов-индукторов микросомальных ферментов печени должно быть постепенным. При необходимости возможно их замещение препаратами не индуцирующими микросомальные ферменты (например препараты вальпроевой кислоты).

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Кветиапин может вызывать сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС. Поэтому на первых этапах лечения в течение индивидуально определяемого периода времени следует запретить пациенту управление транспортными средствами или работу с опасными механизмами. В дальнейшем степень ограничений устанавливается индивидуально.